Gotovo tri godine nakon tragedije podmornice Titan, kanadski istražitelji objavili su opsežno izvješće koje otkriva niz ozbiljnih tehničkih i organizacijskih propusta u tvrtki OceanGate. Zaključak je kako katastrofu u kojoj je poginulo pet ljudi nisu uzrokovali jedan kvar ili nesretna okolnost, već kombinacija rizičnog dizajna, nedovoljnog testiranja i korporativne kulture koja je zanemarivala sigurnosna upozorenja
Titan, podmornica duga 6,7 metara izrađena od ugljičnih vlakana, nestala je u lipnju 2023. tijekom zarona prema olupini Titanica u sjevernom Atlantiku. Komunikacija s plovilom prekinuta je manje od dva sata nakon početka misije, što je pokrenulo veliku međunarodnu potragu.
Nekoliko dana kasnije pronađeni su ostaci podmornice oko 640 kilometara od obale Newfoundlanda. Istraga je tada pokazala da je došlo do katastrofalne implozije, pri čemu su svi putnici poginuli trenutačno, prenosi Guardian.
U podmornici su se nalazili osnivač OceanGatea Stockton Rush, britanski istraživač Hamish Harding, britansko-pakistanski poduzetnik Shahzada Dawood i njegov 19-godišnji sin Suleman te francuski stručnjak za Titanic Paul-Henri Nargeolet.
vezane vijesti
Neispitani dizajn i ozbiljni strukturni nedostaci
Kanadski Odbor za sigurnost prometa (TSB) utvrdio je da je Titan predstavljao pionirski, ali nedovoljno ispitan projekt. OceanGate je koristio konstrukciju od ugljičnih vlakana kakva nikada prije nije bila korištena za podmornicu s ljudskom posadom na takvim dubinama.
Tvrtka je izradila dva modela smanjena na trećinu veličine i na njima provela šest testova otpornosti na tlak. Oba modela pretrpjela su kvarove na dubinama manjima od one na kojoj se nalazi Titanic.
Nakon toga OceanGate je izmijenio dizajn kako bi smanjio problem tzv. valovitosti slojeva ugljičnih vlakana, pojave koja može značajno oslabiti čvrstoću materijala. Međutim, istražitelji su utvrdili da se tijekom svakog dubokog zarona na konstrukciji nakupljalo mikroskopsko oštećenje koje tvrtka nije prepoznala.
Prema standardnoj inženjerskoj praksi, ovakve konstrukcije trebalo bi podvrgnuti stotinama ili čak tisućama ciklusa ispitivanja pod ekstremnim pritiskom. OceanGate je proveo znatno manje testova te nikada nije utvrdio koliko dubokih zarona podmornica može sigurno izdržati prije nego što dođe do zamora materijala.
Istražitelji su pregledali ostatke korištenog materijala i pronašli strukturne nedostatke koji su dodatno smanjivali sigurnost plovila.
Titan je već imao problema
Izvješće navodi nekoliko događaja koji su mogli dodatno oslabiti konstrukciju. Titan je 2022. godine tijekom jedne ekspedicije udario u pramac olupine Titanica. Nekoliko dana kasnije, pri izranjanju s drugog zarona, posada je prijavila snažan prasak iz konstrukcije.
Podmornica je također gotovo godinu dana bila izložena vremenskim uvjetima na otvorenom između 2022. i 2023. godine. 'Svaki put kada je konstrukcija izložena opterećenju dolazi do nakupljanja manjih oštećenja. Što je opterećenje veće, to se ona brže gomilaju', navodi se u izvješću.
Titan je uspješno završio 13 dubokih zarona, no istražitelji smatraju da su se oštećenja postupno nakupljala sve do kobne 14. misije. Prema rekonstrukciji događaja, do pucanja trupa došlo je svega 5,397 sekundi nakon posljednje tekstualne poruke koju je posada poslala s dubine veće od 3000 metara.
Sustav upozorenja nije radio kako je zamišljeno
Posebnu zabrinutost izazvao je sustav akustičnog nadzora koji je OceanGate predstavljao kao dodatnu sigurnosnu mjeru. Njegova je svrha bila upozoriti posadu na početak oštećenja konstrukcije prije katastrofalnog kvara.
Istražitelji su utvrdili da sustav nikada nije bio dovoljno testiran kako bi se dokazalo da može na vrijeme upozoriti na opasnost. Kada je došlo do implozije, nije funkcionirao kako je bilo predviđeno.
Osim tehničkih problema, izvješće kritizira poslovnu kulturu OceanGatea.
Istražitelji navode da u OceanGateu nije postojala kultura otvorene rasprave o sigurnosti. Kritike i upozorenja često su se zanemarivali, a zaposlenici su bili pod pritiskom da podrže odluke vodstva. Takvo okruženje dovelo je do tzv. grupnog razmišljanja i potvrđivačke pristranosti, odnosno sklonosti da se prihvaćaju samo informacije koje potvrđuju već donesene zaključke, dok su se potencijalni rizici i upozorenja sustavno podcjenjivali.
Prema izvješću, tijekom godina više zaposlenika koji su upozoravali na sigurnosne probleme napustilo je tvrtku ili su dobili otkaz nakon sukoba s osnivačem i direktorom Stocktonom Rushom. 'Potvrđivačka pristranost utjecala je na donošenje odluka i upravljanje rizicima povezanim sa strukturnim integritetom i vijekom trajanja tlačnog trupa Titana", zaključuju istražitelji.
OceanGate je u srpnju 2023., nekoliko tjedana nakon nesreće, objavio da prekida sve istraživačke i komercijalne aktivnosti.
Nedostatak nadzora i regulatornih pravila
Izvješće također upozorava na manjak regulatornog nadzora nad industrijom dubokomorskih podmornica. OceanGate nije bio pod sustavnim nadzorom klasifikacijskih društava, a između različitih državnih institucija nije postojala učinkovita razmjena informacija.
Kanadske vlasti još su 2021. tijekom jedne OceanGateove misije utvrdile da Titan nije certificiran od strane nijednog regulatornog tijela, da koristi materijal neuobičajen za podmornice s ljudskom posadom te da tvrtka nema osiguranje.
Predsjednik kanadskog Odbora za sigurnost prometa Yoan Marier upozorio je da bez jačeg regulatornog nadzora postoji opasnost da će se slični projekti nastaviti odvijati bez osnovnih sigurnosnih mehanizama. 'Godinama upozoravamo na potrebu snažnijeg nadzora u pomorskom sektoru. Kada se sigurnosni propusti ne uklanjaju, ljudski životi su ugroženi', poručio je Marier.
