Poznat po svom opsežnom znanstvenom radu na polju javnog zdravstva i istraživanju utjecaja nikotinskih proizvoda na organizam, Konstantinos Farsalinos, dr. med., magistar javnog zdravstva te vanjski znanstveni suradnik grčkih Sveučilišta u Patrasu i Sveučilišta Zapadne Atike, jedan je od najpoznatijih svjetskih stručnjaka za bezdimne duhanske alternative. Za tportal je, između ostalog, govorio o najnovijim znanstvenim spoznajama, regulatornim izazovima i ulozi inovacija u oblikovanju budućnosti javnog zdravlja.

Njegova istraživanja, koja uključuju ispitivanje elektroničkih cigareta i grijanih duhanskih sustava, često se nalaze u središtu globalnih rasprava o štetnosti i potencijalnoj koristi smanjenja rizika od pušenja.

Europa podijeljena oko bezdimnih proizvoda

Europska unija, unatoč ambicioznom cilju 'Europe bez dima' do 2040. godine, i dalje bilježi sporu stopu pada pušenja. S druge strane, primjeri Švedske, Češke i Grčke pokazuju da kombinacija klasičnih mjera kontrole duhana i pametne politike uvođenja inovativnih nikotinskih proizvoda može ubrzati taj pad i spasiti stotine tisuća života.​

Kada je riječ o ovom velikom aktualnom problemu, dr. Farsalinos ukazuje i na duboku podjelu u Uniji oko bezdimnih proizvoda: restriktivne zemlje primjenjuju strogo načelo predostrožnosti i strahuju od efekta 'ulaznih vrata', a Švedska i Ujedinjeno Kraljevstvo favoriziraju koncept smanjenja štete, što dovodi do strmoglavog smanjenja pušenja. Grčka, nekad neslavni lider po broju pušača, postigla je pad zahvaljujući pravnom okviru koji razdvaja cigarete od alternativa, omogućuje znanstvenu procjenu rizika i komunikaciju o smanjenju štete, čime se kultura pušenja transformira u manje štetne oblike.

'Po mom mišljenju, ovu polarizaciju diljem Europe pokreću različite filozofije o 'predostrožnosti', važnost koja se pridaje teoriji 'ulaznih vrata' te duboko ukorijenjeni kulturni stavovi prema nikotinu. Prvo, postoji sukob između dogmatske apstinencije i pragmatičnog smanjenja štete. Neke europske države strogo se drže filozofije 'samo apstinencija' te se ona s pušenja proširila na svaku upotrebu nikotina. Njihova regulatorna tijela stoga svaku konzumaciju nikotina smatraju neuspjehom javnog zdravstva. Posljedično, agresivno primjenjuju načelo predostrožnosti: budući da još ne možemo imati 50 godina kliničkih podataka o novim proizvodima, tretiraju ih jednako strogo kao klasične cigarete', ističe on.

'Predostrožnost' kao prepreka

Međutim, dodaje, takva primjena načela predostrožnosti nije dosljedna načinu na koji upravljamo rizikom u drugim područjima.

'Kada bismo isti standard primijenili na lijekove – zahtijevajući desetljeća epidemioloških dokaza prije izlaska proizvoda na tržište – moderna medicina prestala bi postojati. Inovacija zahtijeva upravljanje rizikom, a ne zahtjev za nemogućim pogledom unatrag. S druge strane, države poput Švedske i Ujedinjenog Kraljevstva prihvaćaju pristup razmjeran riziku. Prihvaćaju činjenicu da, iako bezdimni proizvodi nisu bez rizika, znatno su manje štetni od sagorijevanja duhana. Te vlade daju prednost neposrednom smanjenju raka i kardiovaskularnih bolesti među odraslim pušačima u odnosu na utopijski cilj potpunog iskorjenjivanja nikotina. Podaci podupiru ovaj pristup: Švedska je na pragu toga da postane prva 'bezdimna' država na svijetu (što je definirano kao manje od pet posto prevalencije pušenja), a ta prekretnica vjerojatno će biti postignuta ove godine. Uvelike je to rezultat regulatornog okvira koji favorizira snus i nikotinske vrećice u odnosu na cigarete.

Strah od 'ulaznih vrata' i politički rizici

Drugi faktor je strah od 'ulaznih vrata'. Politike u restriktivnim državama često pokreće moralna panika zbog početka upotrebe bezdimnih proizvoda među mladima, tj. strah da su oni 'ulazna vrata' u pušenje, što potiče zabrane aroma i internetske prodaje. No sve veći broj akademskih podataka sugerira suprotno: ti proizvodi djeluju kao 'izlazna rampa' za pušače, a ne kao 'ulazna vrata' za nepušače. U državama koje prihvaćaju smanjenje štete, kako raste upotreba alternativnih proizvoda, stope pušenja strmoglavo padaju. Suprotno tome, u državama s vrlo strogim ograničenjima pušenje cigareta često ostaje tvrdoglavo visoko jer je zatvorena sigurnija izlazna rampa.

Treće, postoji borba između političke inercije i dokaza. Promjena smjera zahtijeva priznanje da su prošle strategije (samo visoki porezi i stigmatizacija) došle do svog stropa. Za ministra zdravstva politički je sigurnije zabraniti novi proizvod 'kako bi zaštitio djecu' nego nijansirati regulativu da bi pomogao odraslim pušačima. Međutim birači i potrošači počinju uočavati taj nesrazmjer, što se vidi i u sve većoj upotrebi ovih proizvoda čak i u državama u kojima strogi propisi nastoje ograničiti njihovu dostupnost.'

Moraliziranje umjesto smanjenja štete

Osim toga, dodaje, politike država prema pušenju kao podlogu imaju i 'moralističke' agende.

'Treba priznati još jednu političku i kulturnu dimenziju: nastojanje da se nametnu 'etična' ponašanja temeljena na potpunoj apstinenciji. Taj pristup stavlja fokus na ovisnost o tvari, a ne na fizičku štetu koju ona izaziva. Neke zemlje teže davanju prioriteta 'moralnoj pobjedi' ukidanjem ovisnosti o nikotinu, uz mali naglasak na to smanjuje li ta strategija doista bolest i smrtnost. Takav pristup onemogućuje pušačima da smanje rizik kojem se izlažu prelaskom na manje štetna ponašanja te na kraju šteti javnom zdravlju. Sličan obrazac vidjeli smo i u prošlosti, primjerice u odbijanju uvođenja strategija smanjenja štete za intravenske korisnike droga. U slučaju pušenja to košta još više života, s obzirom na to da približno osam milijuna pušača svake godine prerano umire od bolesti povezanih s time. Ukratko, podjela se ne odnosi na znanost o proizvodima, već na filozofiju javnog zdravstva: kažnjavamo li ponašanje ili smanjujemo štetu? Zemlje koje biraju ovo drugo pobjeđuju u borbi protiv pušenja', smatra Farsalinos.

Dvije Europe: Jedna stagnira, druga napreduje

Prema novijim podacima, upozorava Farsalinos, oko 24 posto odraslih u EU-u i dalje puši, a prevalencija se u nekoliko godina spustila tek za jedan postotni bod. To znači da bi cilj od pet posto pušača bio dosegnut tek desetljećima nakon 2040. godine, ako se ništa ne promijeni. Stručnjaci upozoravaju da takva sporost znači stotine tisuća smrti koje su mogle biti spriječene, milijune izgubljenih godina života i golem pritisak na zdravstvene sustave zbog bolesti povezanih s pušenjem.​

U ovoj situaciji jasno se ocrtavaju 'dvije Europe': dio zemalja ostaje pri tradicionalnim mjerama (zabrane, visoki porezi, upozorenja) dok druge uvode i politike smanjenja štete, što uključuje inovativne nikotinske proizvode s manjim rizikom od cigareta. Podjela nije toliko u znanosti – koja je globalna – koliko u filozofiji javnog zdravstva: naglasak je ili na dogmatskoj apstinenciji od nikotina ili na pragmatičnom smanjenju štete među postojećim pušačima.​

Švedska, Češka i Grčka – što ih čini uspješnima

Švedska je, objašnjava Farsalinos, najbliže statusu 'bezdimne' nacije u Europi, s udjelom pušača od oko pet posto i oko trećine manje smrti od raka pluća od prosjeka EU-a. Povezuje se to s regulatornim okvirom koji favorizira proizvode smanjene štete (snus, nikotinske vrećice) u odnosu na cigarete. Prema njegovim riječima, Češka je pak postigla najbrži pad pušenja u EU-u, smanjivši prevalenciju za oko sedam postotnih bodova u tri godine, što je postignuto koordiniranim pristupom više ministarstava, pri čemu su alternativni nikotinski proizvodi integrirani u javne politike, objašnjava Farsalinos.​

'Iskustvo Grčke – zemlje koja je povijesno imala najvišu prevalenciju pušenja u EU-u – nudi ključnu lekciju o pragmatizmu u javnom zdravstvu. Oštri padovi koje danas vidimo ondje, kao i u Češkoj, potvrđuju jednostavnu pretpostavku: ako želite brzo smanjiti pušenje, morate osigurati stvarnu, državno reguliranu 'izlaznu rampu'. Grčka je preokrenula trend ne radeći više istoga, nego radeći nešto drugačije. Transformaciju su potaknule konkretne promjene politika i praktične lekcije koje druge države mogu kopirati.

Prva od njih je institucionalizacija smanjenja štete kroz zakonodavstvo, a najvažniji praktični korak bilo je odvajanje regulacije cigareta od nezapaljivih alternativa. Umjesto djelovanja u sivoj zoni, Grčka je uspostavila uravnotežen pravni okvir koji omogućuje znanstvenu procjenu tvrdnji o smanjenom riziku i smanjenoj izloženosti. Pozivajući proizvođače da podnesu znanstvena izvješća odboru stručnjaka na razmatranje, vlada je pomaknula raspravu s 'mišljenja' na 'dokaze'. Bila je to prekretnica jer se pomoglo pušačima da dobiju pouzdane informacije ne samo o dostupnosti alternativnih nikotinskih proizvoda u odnosu na pušenje, nego i o njihovu potencijalu za smanjenje rizika.

Drugi korak odnosio se na priznavanje toga da kultura nadjačava zabranu. Naime desetljećima se Grčka isključivo oslanjala na tradicionalne 'prisilne' alate kontrole duhana: visoke poreze i stroge zabrane. Iako te mjere imaju vrijednost, u državama u kojima je pušenje duboko ukorijenjeno u kulturi one dosegnu svoj strop, a grčko stanovništvo pokazalo se otpornim na poruku 'prestani ili umri'. Kada su, međutim, alternativni proizvodi integrirani na tržište unutar jasnog okvira, ponudili su pušačima način da zadrže ritual konzumacije nikotina bez smrtonosnog izgaranja. Lekcija je da ne možete uvijek 'izglasati' nestanak kulture, ali je možete pomoću tehnologije usmjeriti na manje štetne oblike ponašanja.

Treći korak bilo je davanje prednosti pragmatizmu nad idealizmom. Uspjeh u Grčkoj pokazuje da ubrzavate pad prodaje cigareta kada uključite alternativne proizvode u skup politika. Suprotno tome, zemlje koje vaping, grijani duhan i cigarete tretiraju kao jednako zlo često gledaju stagnaciju u stopama pušenja. Pouka za druge države jest da, kada je smanjenje štete pravilno regulirano i uvršteno u sveobuhvatnu politiku kontrole pušenja, to predstavlja pobjedu za javno zdravlje. Time se priznaje realnost da nikotin izaziva ovisnost, ali da je dim ono što ubija.'

Prihvaćanjem regulatornog okruženja razmjernog riziku, Grčka se od 'problematičnog djeteta' u procesu europske kontrole duhana pretvorila u jedan od modela za postupanje s ukorijenjenim populacijama pušača, objasnio je.

Dr. Farsalinos upozorio je i na to da različiti pristupi u EU-u proizlaze iz sukoba između filozofije 'samo apstinencija' i pristupa proporcionalnog rizika: prvi svaki oblik nikotina doživljava kao neuspjeh, a drugi priznaje da bezdimni proizvodi nisu bez rizika, ali su značajno manje štetni od sagorijevanja duhana.

'U zemljama koje se drže stroge apstinencijske paradigme načelo predostrožnosti se vrlo kruto primjenjuje – novi proizvodi se reguliraju praktički kao cigarete jer nema višedesetljetnih epidemioloških podataka o njima, iako se takav standard ne primjenjuje ni u mnogim drugim područjima, poput farmacije.​ S druge strane, države poput Švedske i Ujedinjenog Kraljevstva prihvaćaju bezdimne proizvode kao alat za smanjenje raka i kardiovaskularnih bolesti među odraslim pušačima, čak i ako nikotin ostaje prisutan. Podaci iz više zemalja (UK, Japan, Novi Zeland) pokazuju obrazac: kako raste upotreba sigurnijih alternativa, tako pada prodaja cigareta i prevalencija pušenja. U Japanu je, primjerice, u manje od deset godina prodaja cigareta pala za oko polovicu nakon uvođenja grijanog duhana', dodao je.

Alternativni proizvodi ne potkopavaju kontrolu duhana, oni je dovršavaju

Farsalinos, kao istraživač duboko uključen u smanjenje štete od duhana, smatra da oni koji tvrde da alternativni nikotinski proizvodi mogu potkopati napredak u kontroli duhanskih proizvoda – nisu u pravu.

'Javno zdravstvo usmjereno je na smanjenje bolesti i smrtnosti, a ne na prosuđivanje ponašanja. Tri su ključne točke u odgovoru na 'otpor' smanjenju štete od duhana. Prva točka u ovom slučaju je: 'savršeno' je neprijatelj dobrog jer kritičari često zamišljaju svijet u kojem svi potpuno prestanu s upotrebom nikotina. To je plemenit ideal, ali nije stvarnost. Odbacujući smanjenje štete zato što nije 'bez rizika', kritičari u biti ostavljaju milijune pušača samo s dvije mogućnosti: prestati bez pomoći (što ima stopu neuspjeha od oko 95 posto) ili nastaviti pušiti. Ako blokiramo izlaz u nuždi jer nije dovoljno širok, ljudi izgore.

Nadalje, zaštita mladih i pomoć odraslima nisu međusobno isključivi. Najčešća se kritike odnose na strah od upotrebe među mladima, što treba vrlo ozbiljno shvatiti. Međutim ne moramo birati između zaštite naše djece i spašavanja njihovih roditelja. Možemo provoditi stroge provjere dobi i ograničenja oglašavanja kako bismo zaštitili mlade, a istodobno osigurati da proizvodi ostanu dostupni i pristupačni odraslim pušačima. Ne zabranjujemo automobile zato što tinejdžeri ponekad voze nepromišljeno; provodimo prometne propise', objašnjava profesor.

Dodaje i da je tvrdnja da ti proizvodi 'potkopavaju napredak' hipoteza koja je testirana i pala. Da su kritičari u pravu, zemlje s visokom stopom upotrebe vapinga ili grijanog duhana bilježile bi rast stopa pušenja, a događa se upravo suprotno. U Ujedinjenom Kraljevstvu, Švedskoj, Japanu i Novom Zelandu porast upotrebe alternativa poklapao se s povijesnim padovima prodaje cigareta. Ukratko, alternativni proizvodi ne potkopavaju kontrolu duhana; oni je dovršavaju pružajući nedostajući alat za najteže dostupne pušače, one koji ne mogu ili ne žele prestati drugim sredstvima, ističe Farsalinos.

Ključni izazovi: Pogrešna tumačenja i loša komunikacija

Kreatori politika, dodaje Farsalinos, često pogrešno tumače pojavu 'dvostruke upotrebe' (pušenje plus vaping) kao neuspjeh, iako istraživanja pokazuju da je to često prijelazna faza prema smanjenju ili prestanku pušenja. Drugi problem je miješanje 'upotrebe nikotina' s 'razinom štete': porast korištenja bezdimnih proizvoda doživljava se kao alarm, čak i ako istodobno padaju stope bolesti povezanih s dimom.​

Izvješće think tanka We Are Innovation naglašava i 'epidemiju pogrešne percepcije': velik dio Europljana vjeruje da je vaping jednako štetan kao pušenje, što obeshrabruje pušače da prijeđu na manje rizične opcije. Grčka se u tom kontekstu ističe time što nije samo promijenila zakone, nego je dopustila jasnu, na dokazima utemeljenu komunikaciju o relativnim rizicima, tretirajući pušače kao racionalne odrasle osobe i time im olakšavajući odluku o prelasku na sigurnije alternative.

S obzirom na to da neke zemlje EU-a doživljavaju stagnaciju u smanjenju pušenja, Farsalinos je dao i nekoliko praktičnih savjeta njihovim zdravstvenim organizacijama ako bi bile zainteresirane za primjenu grčkog modela.

Tri preporuke za države koje žele ponoviti grčki uspjeh

'Moj savjet bio bi prijeći s prisile na uvjeravanje. Da bi replicirale grčki uspjeh, te bi države trebale poduzeti tri konkretna koraka:

Uspostaviti znanstveni put: nemojte samo zabranjivati; stvorite regulatorni mehanizam u kojem stručnjaci pregledavaju znanstvene podatke kako bi potvrdili je li proizvod doista manje štetan.

Legalizirati komunikaciju o riziku: kada je proizvod potvrđen kao onaj nižeg rizika, dopustite da se te informacije dijele s pušačima. Ne možete očekivati da će ljudi prijeći na rješenje koje ne razumiju.

Razmjerno regulirati: prestanite tretirati nezapaljive proizvode potpuno jednako kao cigarete. Ako je rizik niži, ni regulacija ni porez ne bi smjeli biti jednaki.

Stagnacija je često politički izbor, no Grčka dokazuje da postoji izlaz', zaključio je prof. Farsalinos.