The New York Times izdvojio je tri slučaja koji pokazuju koliko sporo nove medicinske spoznaje mijenjaju svakodnevnu praksu: benzodiazepine, antibiotike kod nekompliciranog divertikulitisa i aspirin za sprečavanje prvog srčanog ili moždanog udara. U sva tri slučaja istraživanja su promijenila način na koji liječnici gledaju na korist i rizike terapije, ali stare navike nisu nestale.

Zanimljivi su i podaci u Hrvatskoj: HALMED-ovi detaljni podaci za 2023. pokazuju da je gotovo cjelokupna potrošnja anksiolitika u zemlji otpadala na benzodiazepine, pri čemu su daleko najzastupljeniji bili diazepam i alprazolam.

Lijekovi se lako uvedu, teško ukidaju

Obrazac se, piše The New York Times, često ponavlja. Istraživači utvrde da neki često korišten lijek kod starijih pacijenata nije toliko učinkovit koliko se prije mislilo ili da njegovi rizici mogu nadmašiti korist. Slijede dodatna istraživanja, a stručna društva potom mijenjaju smjernice i preporučuju opreznije propisivanje.

Nekoliko godina poslije istraživači ponovno pogledaju podatke o potrošnji. Ona se katkad smanji, ali nedovoljno. Ponekad gotovo uopće ne padne, a može čak i porasti.

'Lijekovi su poput priljepaka', rekao je za The New York Times dr. Michael Steinman, gerijatar sa Sveučilišta Kalifornije u San Franciscu i jedan od voditelja američke mreže U.S. Deprescribing Research Network. 'Lako ih je početi uzimati, ali teško ih je prestati uzimati.'

Dio problema je u vremenu potrebnom da nove spoznaje dođu do liječnika. No Steinman upozorava i na nešto mnogo svakodnevnije: naviku. Liječnici i pacijenti naviknu se određeno stanje liječiti na određeni način, a pronalaženje alternative može biti zahtjevno. Zato je, kaže, lako nastaviti s onime što već poznaju.

Benzodiazepini: rizici su poznati već desetljećima

Na moguće probleme s benzodiazepinima znanstvenici upozoravaju više od 20 godina. Propisuju se, među ostalim, kod nesanice i tjeskobe, a jedna od njihovih prednosti je brzo djelovanje.

'Pružaju brzo olakšanje', rekao je za dr. Mark Olfson, psihijatar i epidemiolog sa Sveučilišta Columbia.

Kod starijih ljudi, međutim, rizici postaju izraženiji. Benzodiazepini i srodni lijekovi za spavanje mogu narušiti ravnotežu, koordinaciju i kognitivne sposobnosti, što može dovesti do padova, prijeloma i prometnih nesreća, upozorava Olfson. Kod pacijenata koji istodobno uzimaju opioide protiv bolova benzodiazepini povećavaju i opasnost od predoziranja.

Problem je i ovisnost. Naime, nagli prekid može izazvati simptome ustezanja, odnosno tegobe povezane s prestankom uzimanja lijeka.

Novo istraživanje trendova propisivanja, objavljeno u časopisu Annals of Internal Medicine, ipak pokazuje određeni pomak. Među Amerikancima starijima od 65 godina ukupna uporaba benzodiazepina pala je s 14 posto 2015. na 11,5 posto 2024.

No pad je nakon 2020. zastao. Među osobama starijima od 75 godina uporaba je čak porasla, s 12 posto 2020. na oko 13 posto četiri godine poslije. Izdavanje lijekova preko ljekarni u ustanovama za dugotrajnu skrb više se nego udvostručilo, a otprilike trećina korisnika uzimala ih je dulje od šest mjeseci.

'To zabrinjava', rekao je Olfson.

Istodobno upozorava da benzodiazepine ne treba prestati uzimati naglo ili na svoju ruku jer takav prekid može izazvati simptome ustezanja. Potrebno je postupno smanjivanje doze pod liječničkim nadzorom, a proces može trajati tjednima.

U Hrvatskoj dominiraju diazepam i alprazolam

U Hrvatskoj imamo dodatni razlog obratiti pozornost na taj dio priče. Prema HALMED-ovim podacima za 2023., potrošnja anksiolitika iznosila je 79,87 definiranih dnevnih doza na 1000 stanovnika dnevno, odnosno DDD/TSD. Praktički cijeli taj iznos odnosio se na derivate benzodiazepina.

Daleko najveću potrošnju imao je diazepam, 42,21 DDD/TSD, a slijedio je alprazolam s 29,20. Oksazepam je bio na 4,65, lorazepam na 1,91, a bromazepam na 1,77 DDD/TSD.

Važno je pritom ne miješati dvije skupine podataka. HALMED-ove brojke odnose se na ukupnu potrošnju u Hrvatskoj, a ne samo na osobe starije od 65 godina. Zato se ne mogu izravno uspoređivati s američkim istraživanjem starijih pacijenata, ali pokazuju koliko su benzodiazepini zastupljeni u hrvatskoj potrošnji lijekova za tjeskobu.

Kod antibiotika preporuke su se promijenile, ali ne i praksa

Drugi primjer odnosi se na divertikulitis, upalu malih vrećastih izbočenja koja se stvaraju u stijenci debelog crijeva. Godinama su antibiotici bili standardna terapija, ponajprije fluorokinoloni ili kombinacija amoksicilina i klavulanske kiseline.

'To se nije dovodilo u pitanje', rekao je za The New York Times Jesse Sutton, farmaceut i istraživač u VA Minneapolis Health Careu. Antibiotici su učinkoviti lijekovi koji spašavaju živote pa je prevladavalo razmišljanje da ih je u slučaju dvojbe bolje propisati.

No Američko gastroenterološko udruženje još je 2015. preporučilo da se antibiotici ne propisuju rutinski kod nekompliciranog divertikulitisa, koji čini veliku većinu slučajeva.

Klinička ispitivanja pokazala su da kod takvog oblika bolesti antibiotici imaju malen ili nikakav učinak na smrtnost, potrebu za operacijom, komplikacije ili ponovnu pojavu bolesti.

'Nisu ništa poboljšali', rekao je Sutton.

Antibiotici pritom nisu bez rizika. Mogu izazvati nuspojave poput mučnine, povraćanja i proljeva te povećati rizik od infekcije bakterijom C. difficile. Njihova pretjerana uporaba pridonosi i antimikrobnoj rezistenciji, koju Svjetska zdravstvena organizacija smatra velikom globalnom prijetnjom zdravlju.

Sutton i njegovi kolege očekivali su zato da će analiza desetogodišnjih podataka pokazati velik pad uporabe antibiotika kod nekompliciranog divertikulitisa.

Analizirali su oko 70.000 posjeta u 120 ustanova američkog sustava za veterane. Rezultat je bio gotovo suprotan očekivanom: antibiotici su i dalje propisivani u 97 posto posjeta. Prosječna dob pacijenata bila je 63 godine.

Sutton zato pacijentima kojima se propiše antibiotik preporučuje da pitaju liječnika zbog čega ga smatra potrebnim.

Kod aspirina nije isto sprječava li prvi ili novi infarkt

Treći primjer ponešto je drukčiji jer se aspirin može kupiti bez recepta. Milijuni starijih Amerikanaca uzimaju ga vjerujući da će tako smanjiti rizik od srčanih problema.

No postoji važna razlika između primarne i sekundarne prevencije. Kod ljudi koji su već imali srčani ili moždani udar ili kardiološki zahvat poput ugradnje stenta ili premosnice, svakodnevna mala doza aspirina može smanjiti vjerojatnost novog kardiovaskularnog događaja. To je sekundarna prevencija.

Kod ljudi koji nikada nisu imali takav događaj, odnosno kod primarne prevencije, računica je drukčija.

Američki kardiološki stručnjaci 2019. preporučili su da se aspirin za tu svrhu ne koristi rutinski kod osoba od 70 godina naviše. Američka Radna skupina za preventivne usluge poslije je preporučila da se aspirin za primarnu prevenciju ne počinje uzimati nakon 60. godine.

Velika klinička ispitivanja pokazala su malu korist aspirina u primarnoj prevenciji, uz istodobni rizik od krvarenja, posebno iz probavnog sustava.

'Kako starimo, rizik od krvarenja raste', rekao je dr. Timothy Anderson, internist sa Sveučilišta u Pittsburghu i voditelj njegova Prescribing Wisely Laba.

Rjeđa, ali ozbiljnija posljedica može biti krvarenje u mozgu. Istraživanje objavljeno u časopisu JAMA pokazalo je da se praksa ipak mijenja. Uporaba aspirina za primarnu prevenciju znatno se smanjila između 2011. i 2023., ali ga je i dalje uzimala više od trećine ispitanika u dobi od 70 i više godina.

Ni ovdje nema jednostavnog odgovora za svakog pacijenta. Dio starijih osoba s visokim rizikom od kardiovaskularnih bolesti mogao bi imati koristi od aspirina u primarnoj prevenciji. Postoje i dokazi koji upućuju na to da bi kod nekih starijih pacijenata koji ga već uzimaju prekid mogao biti povezan s povećanim kardiovaskularnim rizikom.

Zato Andersonov prvi korak nije samostalno izbacivanje aspirina iz terapije, nego razgovor s liječnikom. 'Je li ovo još uvijek pravi izbor za mene dok starim?' pitanje je koje predlaže pacijentima.

Isto pitanje ima smisla postaviti i za druge lijekove koji su godinama ostali u terapiji, pogotovo ako su se u međuvremenu promijenili zdravstveno stanje pacijenta ili preporuke za njihovu primjenu.